Inleiding

Het nationaal preventieakkoord is door de overheid gesloten om de gezondheid van veel Nederlanders te verbeteren. Het preventieakkoord bestaat uit gezamenlijke afspraken tussen verschillende organisaties, zoals zorgorganisaties, gemeenten en onderwijsinstellingen, onder andere op het gebied van gezonde voeding en roken. Zo wordt de prijs van tabak verhoogd, wordt roken op sportverenigingen teruggedrongen en bieden scholen, ziekenhuizen en sportclubs gezondere voeding aan (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). In dit artikel zullen we specifiek ingaan op de preventie van hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten

Hart- en vaatziekten zijn na kanker de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland (Buddeke et al. 2017), terwijl hart- en vaatziekten wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn (American Heart Association 2018). In 2016 overleden in Nederland 38.613 mensen aan hart- en vaatziekten (Buddeke et al. 2017). Wereldwijd overleden er in dat jaar 17.9 miljoen mensen aan hart- en vaatziekten, wat neerkomt op 31% van alle sterfgevallen wereldwijd (World Health Organization 2017). In de EU waren hart- en vaatziekten in 2015 verantwoordelijk voor 1.91 miljoen sterfgevallen, wat neerkomt op bijna 37% van alle sterfgevallen dat jaar (Eurostat 2018).

In 2010 waren de totale kosten, wereldwijd, als gevolg van hart- en vaatziekten naar schatting 836 miljard dollar en verwacht wordt dat deze kosten de komende jaren zullen stijgen (American Heart Association 2017). In Nederland bedroegen in 2015 de totale kosten van zorg aan patiënten met hart- en vaatziekten 11.6 miljard euro, goed voor 13.6% van de totale kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg (RIVM).

Sommige hart- en vaatziekten, zoals hartfalen, wanneer het hart verminderde pompkracht heeft (Thuisarts), en hoge bloeddruk, zijn chronisch (Ramani et al. 2010; Roger 2013) en vereisen een levenslange behandeling (Brouwer et al. 2015; Mayoclinic 2017). Volgens de Hartstichting is er sprake van een hoge bloeddruk als de bovendruk hoger is dan 140 mmHg en/of de onderdruk hoger is dan 90 mmHg (Hartstichting 1).

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn onder andere een hoge bloeddruk, roken, fysieke inactiviteit, obesitas en een ongezond dieet (Balakumar et al. 2016).

Inspelen op deze risicofactoren, bijvoorbeeld door aanpassingen in de levensstijl, kan bijdragen aan de preventie van hart- en vaatziekten (Leong et al. 2017).

Interventies gericht op de preventie van hart- en vaatziekten kunnen zelfs even effectief zijn als behandeling met geneesmiddelen (Fokkema et al.), en kunnen toegepast worden op meerdere gebieden. Zo kunnen interventies gericht zijn op voeding en beweging (Fokkema et al. 2005; den Engelsen et al. 2014), maar ook op stoppen met roken (Stewart et al. 2017) en het voorkomen of verminderen van obesitas (Poirier et al. 2006). In dit artikel zullen we aan de hand van 4 leefstijlinterventies (stoppen met roken, gezonde voeding, voldoende beweging en voorkomen van Obesitas) ingaan op de preventie van hart- en vaatziekten. Dit zullen we doen aan de hand van beschikbare wetenschappelijke literatuur en interviews met verschillende experts en instanties.

Roken

Roken levert een groot gezondheidsrisico op en is een van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (Ambrose & Barua 2004; Balakumar et al. 2016). Jaarlijks overlijden er zo’n 6 miljoen mensen aan roken (Messner & Bernhard 2014). Volgens longarts Wanda de Kanter overlijden 2 op de 3 rokers op een manier die gerelateerd is aan roken. Ongeveer 10% van alle hart- en vaatziekten worden veroorzaakt door roken (Messner & Bernhard 2014).

“Het directe effect van roken is een verhoging van de bloeddruk en de hartfrequentie. Roken zorgt dus voor fysieke stress.
Op lange termijn kan er door roken schade aan de bloedvaten ontstaan.”

– Wanda de Kanter, longarts

In verschillende studies is het verband tussen roken en atherosclerose ((slag)aderverkalking), trombose en het krijgen van een hartinfarct aangetoond (Ambrose & Barua 2004). Ook zorgt roken voor een verminderd vermogen van bloedvaten om te verwijden en te vernauwen (Ambrose & Barua 2004). Stoppen met roken zorgt voor een sterk verminderd risico op een hartinfarct, waarbij na 5 jaar gestopt te zijn het risiconiveau van een niet-roker kan worden benaderd (Ambrose & Barua 2004). Volgens longarts Wanda de Kanter daalt het risico op hart- en vaatziekten snel na stoppen met roken, mits er geen schade is ontstaan.

In een systematische review en meta-analyse onderzochten Pan et al. (2015) de relatie tussen roken en hart- en vaatziekten bij diabetespatiënten. Roken komt veel voor onder diabetespatiënten, onder jongvolwassenen zelfs meer bij diabetespatiënten vergeleken met niet-diabetespatiënten (Pan et al. 2015). In totaal werden er 89 studies opgenomen in deze review. Uit de resultaten bleek dat roken leidt tot een verhoogd risico op overlijden en hart- en vaatziekten bij diabetespatiënten, zowel bij patiënten met diabetes type 1 als bij patiënten met diabetes type 2 (Pan et al. 2015).

Vidyasagaran et al. (2016) onderzochten de relatie tussen het gebruik van “smokeless tobacco”, zoals kauwtabak en snuiftabak (website american cancer society), en hart- en vaatziekten in een systematische review en meta-analyse. Wereldwijd zijn er zo’n 300 miljoen gebruikers van “smokeless tobacco” (Vidyasagaran et al. 2016). 20 Studies werden opgenomen in deze review en meta-analyse. Uit de resultaten bleek dat het gebruik van “smokeless tobacco” het risico op hart- en vaatziekten en beroertes verhoogde (Vidyasagaran et al. 2016). Het gebruik van “smokeless tobacco” is daarom geen veilig alternatief voor roken (American Cancer Society 2015).

Roken is dus een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar is tegelijk een te voorkomen risicofactor door niet te roken of te stoppen met roken. Stoppen met roken leidt tot een verlaagd risico op hart- en vaatziekten. Volgens de Boer (2016) is het belangrijk dat huisartsen hun patiënten screenen op risicofactoren voor hart- en vaatziekten en hen wijzen op mogelijke preventieprogramma’s, zoals leefstijlinterventies, om deze risicofactoren te verminderen. Ook als masseur kunt u cliënten die roken, wijzen op het risico van roken met betrekking tot hart- en vaatziekten en hen doorverwijzen naar hun huisarts, die weer kan doorverwijzen naar de longarts of de Stoppen met Roken Poli in het ziekenhuis.

Gezonde voeding

Ook interventies op het gebied van voeding zijn effectief gebleken voor de preventie van hart- en vaatziekten (Fokkema et al. 2005; Den Engelsen et al. 2014). Een van de bekendste interventies op het gebied van voeding is het verminderen van de zoutinname (Ravera et al. 2016)

In een studie naar het effect van voeding en het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met slaapapneu werd een koolhydraatarm dieet onderzocht (Dobrosielski et al. 2017). Dit dieet leidde onder andere tot gewichtsverlies, wat het risico op hart- en vaatziekten vermindert. Ook bleek een koolhydraatarm dieet positieve effecten te hebben bij patiënten met diabetes type 2, zoals een lagere bloedglucosespiegel in nuchtere toestand (Dobrosielski et al. 2017).

Er worden verschillende adviezen gegeven over gezonde voeding met betrekking tot het risico op hart- en vaatziekten. De “European Society of Cardiology” (ESC) adviseert onder andere een gematigde zoutinname (<5 gram per dag), het eten van voldoende groente en fruit (2-3 stuks fruit en 200 gram groente per dag), het eten van vezels, ongezouten noten en het eten van vis (1 tot 2 keer per week, waarvan 1 keer vette vis) (Piepoli et al. 2016). Ook zou volgens de ESC maximaal 10% van de dagelijkse energie-inname uit verzadigde vetzuren afkomstig moeten zijn. Dit kan gerealiseerd worden door verzadigde vetzuren te vervangen door meervoudig onverzadigde vetzuren. Transvetten moeten zoveel mogelijk vermeden worden (Piepoli et al. 2016). Ook wordt aangeraden dat mannen en vrouwen respectievelijk hooguit 2 en 1 alcoholische consumptie(s) per dag nuttigen. Het nuttigen van alcohol en suikerhoudende frisdrank wordt sowieso afgeraden (Piepoli et al. 2016). De “American Heart Association” (AHA) beveelt slechts 5-6% van de dagelijkse energieconsumptie afkomstig uit verzadigd vet aan. Volgens de AHA is de maximaal aanbevolen hoeveelheid zout slechts 2.4 gram voor mensen die baat hebben bij een lagere bloeddruk (Eckel et al. 2014).

In het algemeen wordt het eten van meer plantaardig voedsel, het dagelijks consumeren van zuivel en wekelijks vis eten aanbevolen (Geleijnse 2016). Ook wordt aanbevolen weinig zout en suikerhoudende frisdranken te consumeren (Geleijnse 2016).

“Meer aandacht voor en advies over een gezond voedingspatroon door verschillende zorgprofessionals kan bijdragen aan de implementatie van een gezond voedingspatroon door cliënten. Hiervoor is het belangrijk dat zorgprofessionals voldoende kennis hebben over wat een gezond voedingspatroon inhoudt, alsook dat zij feiten en fabels over voeding kunnen onderscheiden.” 

– het Voedingscentrum

Interventies op het gebied van voeding zijn effectief voor het voorkomen van hart- en vaatziekten. Het eten van voldoende groente en fruit, het matigen van de zoutinname, het eten van vis en het matigen van de consumptie van alcohol en suikerhoudende frisdranken kunnen bijdragen aan het voorkomen van hart- en vaatziekten. Als masseur kunt u uw cliënten wijzen op het belang van gezonde voeding.

Beweging

Ook fysieke inactiviteit is een risicofactor voor hart- en vaatziekten (Balakumar et al. 2016). Interventies voor de preventie van hart- en vaatziekten kunnen onder andere gericht zijn op beweging (Fokkema et al. 2005; den Engelsen et al. 2014). Voldoende bewegen kan bijdragen aan het voorkomen van verschillende aandoeningen, waaronder hart- en vaatziekten (Preller et al. 2018). Bij hart- en vaatziekten is het belangrijk dat er overleg plaatsvindt met een cardioloog en dat er een inspanningstest gedaan wordt voor er begonnen wordt met trainen, stelt het Kenniscentrum Sport.

Fysieke activiteit draagt bij aan de preventie van hart- en vaatziekten op meerdere manieren. Regelmatige fysieke activiteit zorgt voor een vermindering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals een hoge bloeddruk, gewichtstoename en diabetes (Alves et al. 2016). Ook zorgt fysieke activiteit voor een verbeterde fysieke fitheid, wat leidt minder last hebben van de gevolgen van hart- en vaatziekten (Alves et al. 2016). Uit onderzoeken blijkt dat meer fysieke activiteit leidt tot lagere risico’s op hart- en vaatziekten en een verlaging van de bloeddruk (Alves et al. 2016). Beweging draagt ook bij aan de secundaire preventie van hart- en vaatziekten, door de impact van de ziekte te verminderen, de voortgang van de ziekte te vertragen en herhaling te voorkomen (Alves et al. 2016).

Voor volwassenen wordt tenminste 150 minuten inspanning op matige intensiteit of 75 minuten inspanning op hoge intensiteit per week aanbevolen (Alves et al. 2016). Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG 2015) stelt in hun beweegnorm dat volwassenen tenminste 5 dagen per week een half uur matig intensieve activiteit, zoals wandelen of fietsen, moeten halen. Voor ouderen (55+) wordt aangeraden 7 dagen per week een half uur matig intensief te bewegen en ten minste 2 keer per week krachtoefeningen te doen (NHG 2015). Zowel voldoende beweging als krachttraining is dus van belang.

“Lichamelijke inspanning kan de bloeddruk zover laten dalen dat ook het risico op een hartaanval of hartstilstand duidelijk verkleind wordt. ”

– Liesbeth Preller, Adviseur bij Kenniscentrum Sport

Naast te weinig lichaamsbeweging is ook sedentaire (zittende/inactieve) tijd een risicofactor voor hart- en vaatziekten (Despres 2016). Onder sedentaire tijd valt onder andere tijd die zittend wordt doorgebracht (Despres 2016). Het is mogelijk om genoeg te bewegen, maar toch teveel tijd per dag sedentair door te brengen (Despres 2016). Daarom is het ook belangrijk om de sedentaire tijd per dag op te breken, bijvoorbeeld door minder te zitten tijdens werkuren. Dit kan bijvoorbeeld door staand te werken, gebruik te maken van een zit-sta bureau en af en toe te lopen tijdens het werk (Despres 2016).

Door voldoende te bewegen en door de sedentaire tijd per dag te verminderen kan het risico op hart- en vaatziekten verlaagd worden. Als masseur kunt u uw cliënten wijzen op het belang van voldoende beweging en het risico van inactiviteit.

Obesitas

Het aantal mensen met obesitas neemt wereldwijd toe (Ortega et al. 2016). Dit geldt voor mannen en vrouwen, volwassenen en kinderen en zowel in ontwikkelde als minder ontwikkelde landen (Ortega et al. 2016). Bij een BMI van hoger dan 25 is er volgens de hartstichting (Hartstichting 1) sprake van overgewicht. Bij een BMI van boven de 30 is er sprake van Obesitas (Hartstichting 2).

Obesitas is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (Balakumar et al. 2016), en obesitas verhoogt het risico op hoge bloeddruk en een hoog cholesterol, welke ook weer riscofactoren zijn voor hart- en vaatziekten (Hartstichting 3).

Het risico op overlijden aan hart- en vaatziekten neemt toe naarmate iemand langer obesitas heeft (Ortega et al. 2016). Obesitas vergroot verschillende risico’s voor hart- en vaatziekten, zoals een hoge bloeddruk en insuline resistentie (van Gaal et al. 2006).

De belasting van het hart is vaak groter bij obesitas patiënten, omdat obesitas zorgt voor een toename van de totale hoeveelheid bloed en een toename van het hartminuutvolume, de hoeveelheid bloed die het hart gedurende een minuut wegpompt (Lavie et al. 2009).

Gewichtsverlies zorgt voor een afname van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld door een verlaagde bloeddruk (Zomer et al. 2016). Dit geldt zowel voor licht gewichtsverlies, minder dan 5% van het lichaamsgewicht, en gematigd gewichtsverlies, 5 tot 10% van het lichaamsgewicht (Zomer et al. 2016). Het voorkomen van obesitas is effectiever om te zorgen voor een verlaagd risico op hart- en vaatziekten, maar ook afvallen werkt risico verlagend. Uit onderzoek is gebleken dat een goede cardiorespiratoire fitheid, het vermogen van het hart- en vaatstelsel, het ademhalingsstelsel en de spieren om zuurstof te leveren tijdens constante inspanning (Lee et al. 2010), de negatieve effecten van obesitas kan verminderen (Ortega et al. 2016). Dit wordt ook wel “Fat-but-Fit” genoemd (Ortega et al. 2016). Niet iedereen met obesitas loopt dus een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

“Om een gezond gewicht te bereiken, is het van belang om je levensstijl blijvend te veranderen”

– Inez van den Anker, Voorzitter van de Nederlandse Stichting Over Gewicht

Als masseur kunt u cliënten met obesitas wijzen op de risico’s hiervan en kunt u uw cliënten aansporen hun huisarts of diëtist te bezoeken om de mogelijkheden om af te vallen te bespreken.

Conclusie

Er zijn verschillende risicofactoren voor hart- en vaatziekten, maar veel risico’s kunnen verminderd worden door middel van leefstijlinterventies. Zo dragen niet roken, genoeg bewegen en niet te veel tijd sedentair doorbrengen, gezond eten en het voorkomen van Obesitas bij aan het verlagen van de risico’s voor hart- en vaatziekten. Ook blijkt dat een leefstijlverbetering, zoals stoppen met roken en afvallen, bijdraagt aan het verminderen van de risico’s, ook wanneer iemand eerder wel rookte of obesitas had. Leefstijladviezen zijn daarom een belangrijk middel voor het voorkomen van hart- en vaatziekten en zijn op iedereen van toepassing. Als masseur kunt u uw cliënten wijzen op deze leefstijladviezen voor de preventie van hart- en vaatziekten, niet alleen de cliënten met een verhoogd risico.

Referenties

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Maatregelen in het Nationaal Preventieakkoord. Geraadpleegd van: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/gezondheid-en-preventie/nationaal-preventieakkoord

Buddeke J, Van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML (2017): Hart- en vaatziekten in Nederland 2017, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2017

American Heart Association (2018): Heart Disease and Stroke Statistics 2018 At-a-Glance. Geraadpleegd van: https://www.heart.org/-/media/data-import/downloadables/heart-disease-and-stroke-statistics-2018—at-a-glance-ucm_498848.pdf

World Health Organization (2017): Cardiovascular diseases (CVDs). Geraadpleegd van: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

Eurostat (2018): Cardiovascular diseases statistics. Geraadpleegd van: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Cardiovascular_diseases_statistics#Deaths_from_cardiovascular_diseases

American Heart Association (2017): Heart Disease and Stroke Statistics 2017 At-a-Glance. Geraadpleegd van: https://healthmetrics.heart.org/wp-content/uploads/2017/06/Heart-Disease-and-Stroke-Statistics-2017-ucm_491265.pdf

RIVM: kosten van zorg voor hart- en vaatziekten. Geraadpleegd van: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/hart-en-vaatziekten/kosten/kosten#node-kosten-van-zorg-voor-hart-en-vaatziekten

Thuisarts: Hartfalen. Geraadpleegd van: https://www.thuisarts.nl/hartfalen

Ramani, G. V., Uber, P. A., & Mehra, M. R. (2010): Chronic heart failure: contemporary diagnosis and management. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 85, No. 2, pp. 180-195). Elsevier.

Roger, V. L. (2013): Epidemiology of heart failure. Circulation research, 113(6), 646-659.

Brouwer, E. D., Watkins, D., Olson, Z., Goett, J., Nugent, R., & Levin, C. (2015): Provider costs for prevention and treatment of cardiovascular and related conditions in low-and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health, 15(1), 1183.

Mayoclinic (2017): Heart Failure. Geraadpleegd van: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-failure/diagnosis-treatment/drc-20373148

Hartstichting 1: Ken je getallen. Geraadpleegd van: https://www.hartstichting.nl/risicofactoren/ken-je-getallen

Balakumar, P., Maung-U, K., & Jagadeesh, G. (2016): Prevalence and prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Pharmacological research, 113, 600-609.

Leong, D. P., Joseph, P. G., McKee, M., Anand, S. S., Teo, K. K., Schwalm, J. D., & Yusuf, S. (2017): Reducing the global burden of cardiovascular disease, part 2: prevention and treatment of cardiovascular disease. Circulation research, 121(6), 695-710.

Fokkema, M. R., Muskiet, F. A. J., & van Doormaal, J. J. (2005): Leefstijlinterventie ter preventie van hart- en vaatziekten. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 149(47), 2607.

den Engelsen, C., Salomé, P., & Rutten, G. (2014): Preventie van diabetes en hart- en vaatziekten. Huisarts en wetenschap, 57(4), 174-178.

Stewart, J., Manmathan, G., & Wilkinson, P. (2017): Primary prevention of cardiovascular disease: A review of contemporary guidance and literature. JRSM cardiovascular disease, 6, 2048004016687211.

Poirier, P., Giles, T. D., Bray, G. A., Hong, Y., Stern, J. S., Pi-Sunyer, F. X., & Eckel, R. H. (2006): Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, 113(6), 898-918.

Ambrose, J. A., & Barua, R. S. (2004): The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. Journal of the American college of cardiology, 43(10), 1731-1737.

Messner, B., & Bernhard, D. (2014): Smoking and cardiovascular disease: mechanisms of endothelial dysfunction and early atherogenesis. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, 34(3), 509-515.

Pan, A., Wang, Y., Talaei, M., & Hu, F. B. (2015): Relation of smoking with total mortality and cardiovascular events among patients with diabetes mellitus: a meta-analysis and systematic review. Circulation, 132(19), 1795-1804.

Vidyasagaran, A. L., Siddiqi, K., & Kanaan, M. (2016): Use of smokeless tobacco and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European journal of preventive cardiology, 23(18), 1970-1981.

American Cancer Society (2015): Health Risks of Smokeless Tobacco. Geraadpleegd van: https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/tobacco-and-cancer/smokeless-tobacco.html

de Boer, A. (2016): Risicoprofilering bij hart- en vaatziekten. Huisarts en wetenschap, 59(5), 217-217.

Ravera, A., Carubelli, V., Sciatti, E., Bonadei, I., Gorga, E., Cani, D., … & Lombardi, C. (2016): Nutrition and cardiovascular disease: finding the perfect recipe for cardiovascular health. Nutrients, 8(6), 363.

Dobrosielski, D. A., Papandreou, C., Patil, S. P., & Salas-Salvadó, J. (2017): Diet and exercise in the management of obstructive sleep apnoea and cardiovascular disease risk. European Respiratory Review, 26(144), 160110.

Piepoli, M. F., Hoes, A. W., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A. L., … & Graham, I. (2016): 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal, 37(29), 2315-2381.

Eckel, R. H., Jakicic, J. M., Ard, J. D., De Jesus, J. M., Miller, N. H., Hubbard, V. S., … & Nonas, C. A. (2014): 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 63(25 Part B), 2960-2984.

Geleijnse, M. (2016): Goede voeding voor het hart: zorg dat het klopt. Wageningen University & Research.

Preller, L., Schaars, D., Rijnbeek, P., & Barten, M. (2018): Bewegen: een medicijn voor veel aandoeningen. Bijblijven, 34(5), 345-357.

Alves, A. J., Viana, J. L., Cavalcante, S. L., Oliveira, N. L., Duarte, J. A., Mota, J., … & Ribeiro, F. (2016): Physical activity in primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Overview updated. World journal of cardiology, 8(10), 575.

NHG (2015): Bewegingsnormen. Geraadpleegd van: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/bijlage_5_zorgmodule_leefstijl.pdf

Després, J. P. (2016): Physical activity, sedentary behaviours, and cardiovascular health: when will cardiorespiratory fitness become a vital sign?. Canadian Journal of Cardiology, 32(4), 505-513.

Ortega, F. B., Lavie, C. J., & Blair, S. N. (2016): Obesity and cardiovascular disease. Circulation research, 118(11), 1752-1770.

Hartstichting 2: Overgewicht. Geraadpleegd van: https://www.hartstichting.nl/getmedia/16292ab9-600d-469d-98ab-a134425e4d09/brochure-hartstichting-overgewicht.pdf

Hartstichting 3: Risicofactoren. Geraadpleegd van: https://www.hartstichting.nl/risicofactoren

Van Gaal, L. F., Mertens, I. L., & Christophe, E. (2006): Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature, 444(7121), 875.

Lavie, C. J., Milani, R. V., & Ventura, H. O. (2009): Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. Journal of the American college of cardiology, 53(21), 1925-1932.

Zomer, E., Gurusamy, K., Leach, R., Trimmer, C., Lobstein, T., Morris, S., … & Finer, N. (2016): Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta‐analysis. Obesity reviews, 17(10), 1001-1011.

Lee, D. C., Artero, E. G., Sui, X., & Blair, S. N. (2010): Mortality trends in the general population: the importance of cardiorespiratory fitness. Journal of psychopharmacology, 24(4_suppl), 27-35.